«Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών»
Το μέλος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Κώστας Καπετανίδης, κατά την παρουσίαση του πορίσματος για το δυστύχημα των Τεμπών, αναφέρθηκε σε μεγάλο λάθος χειρισμού από τον σταθμάρχη Λάρισας, Βασίλη Σαμαρά.
Όπως ανέφερε ο κ. Καπετανίδης, «η σύγκρουση έγινε γιατί έβαλαν τα δύο τρένα στην ίδια γραμμή παρά το ότι υπήρχε διπλή γραμμή. Ο σταθμάρχης Λάρισας, όπως αποδείχθηκε, δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη πορείας κατά λάθος. Όταν τοποθέτησε χειροκίνητα τις αλλαγές, άφησε κατά λάθος την αλλαγή 118 στη διαγώνιο».
«Ωραία, αυτός ήταν ο ένοχος, αλλά δεν το ήθελε όμως. Για να μην το πληρώσουμε πρέπει να διορθώσουμε τα λάθη. Το πρώτο που είδαμε ήταν ότι εκείνη η μέρα ήταν πολύ περίεργη, είχαν γίνει πολλά γεγονότα, υπήρχαν βλάβες και συνεχόμενες καθυστερήσεις δρομολογίων. Βλάβες και πριν και μετά τη Λάρισα, για μεγάλο διάστημα η διπλή γραμμή είχε γίνει μονή λόγω ζημιών» συνέχισε ο κ. Καπετανίδης.
«Παράλληλα, ο άνθρωπος αυτός είχε να αντιμετωπίσει μεγάλο αριθμό επικοινωνιών - 90 συνομιλίες σύντομες σε 60 λεπτά. Ένα άλλο θέμα ήταν η θέση εργασίας. Καθόταν σε ένα πάνελ μπροστά και οι ενέργειες επικοινωνίας ήταν στα δεξιά του. Όταν έπρεπε να λειτουργήσει, λογικό ήταν να μη βλέπει τον πίνακα ελέγχου. Η δικλίδα ασφαλείας, τα δύο λαμπάκια, ήταν στην αριστερή πλευρά του πίνακα ελέγχου. Αν μιλάς συνεχώς δεξιά, δεν θα τα δεις στο άκρο αριστερά» πρόσθεσε.
Τόνισε, επίσης, ότι ο σταθμάρχης Λάρισας τη μοιραία ημέρα «είχε συναισθηματική φόρτιση για λάθος που είχε κάνει με τον ίδιο τρόπο. Αφορούσε το δρομολόγιο 2597 Θεσσαλονίκη-Λάρισα. Το λάθος αντιλήφθηκε ο μηχανοδηγός του τρένου και ο σταθμάρχης αναγκάστηκε να πάει το τρένο πίσω. Είχε πολύ τον νου του εκεί και αν έπρεπε να το αναφέρει».
Αναφερόμενος στη συνέχεια στον μηχανοδηγό του επιβατικού τρένου, είπε: «Η εντολή αναχώρησης του σταθμάρχη ήταν σωστή. Ακούγοντάς τον ο μηχανοδηγός δεν έπρεπε να αλλάξει πορεία. Ο οδηγός, όμως, βάσει του Γενικού Κανονισμού Λειτουργίας, έπρεπε να επαναλάβει την εντολή αλλά έφυγε με ένα "ευχαριστώ". Έφτασε στη διαγώνιο 118, βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο και όχι ευθεία. Ούτε εκεί σταμάτησε, κι αυτό είναι ένα μυστήριο. Βάσει του Γενικού Κανονισμού Λειτουργίας, έπρεπε να σταματήσει και να ρωτήσει τον σταθμάρχη».
Οι αναφορές για τον σταθμάρχη στη σύνοψη της διερεύνησης του δυστυχήματος στα Τέμπη:
Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά την αναχώρηση του IC-62. 7. Αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά.
Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες.
Επιπλέον, ο κανονικός φόρτος εργασίας του επιβαρύνθηκε ιδιαίτερα από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων. Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, την προσοχή του και τη συναισθηματική του κατάσταση επηρέασε η διόρθωση ενός λάθους που έκανε, όταν προηγουμένως καθόρισε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο. Ακολούθως, η άδεια για την αμαξοστοιχία IC-62 να αναχωρήσει από τον σταθμό Λαρίσης προς Βορρά, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς της IC-62.
Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας ασαφές το πώς έγινε κατανοητό το μήνυμα από τους μηχανοδηγούς. Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που ορίζεται στους ελληνικούς κανονισμούς είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα. Τέλος, η χρήση ενός ανοιχτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, όπως συνηθίζεται στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει άμεσες και χωρίς διακοπή επικοινωνίες ασφαλείας μεταξύ σταθμαρχών και μηχανοδηγών.
